높은 목표를 향해 미래를 창조해가는

Aiming High and Creating the Future

발전기금 참여신청서

기부자 인적사항	성명(법인명)					주민(사업자)번호			-
	* 연말 소득공제를 원하시는 분은 주민(사업자)번호를 반드시 기입 바랍니다.
	우편물 수령지		□ 자택 □ 직장
	연락처		자택전화				직장전화
			휴대폰				E-mail
	기부자 구분		□ 동문 □ 재학생	○ 학사 ○ 석사 ○ 박사 ○ PAMTIP (해당과정 모두 체크해 주십시오) 학과 ( ) 입학년도 ( )
			□ 학부모	자녀이름 ( ) 학과 ( ) 입학년도 ( )
			□ 교직원	○ 교수 ○ 직원 ○ 연구원 ○ 조교
			□ 일반인 □ 기업 □ 단체 □ 기타 ( )
기부내용	총기부금액
	기부사용용도		□ 일반기금 (대학에 사용용도 일임)
			□ 지정기금 ○ 장학 ○ 학술 ○ 국제화 ○ 학생복지 ○건립 ○ 학과(학과명: ) ○ 기타(용도지정: )
	기부방법	□ 일시불	□ 무통장입금		기부예정일: 년 월 일 입금자명:			□ 국민은행: 619-25-0002-806 □ 우리은행: 494-000686-13-012 (예금주: 포항공과대학교)
			□ 신용카드		카드종류: ○KEB하나 ○BC ○신한 카드번호: 카드유효기간: 년 월
			□ 급여공제		소속: 직번: (포스텍 교직원/연구원에 한함)
		□ 분할납부	금액: 매월 ( 원) 납입횟수 : ( )회 기간: ( )년 ( )월 ( )일 ~ ( )년 ( )월 ( )일
			□ 자동이체 (기부자가 직접 인터넷 뱅킹 또는 은행에 내방하여 신청) □ CMS 자동이체 (기부자가 직접 은행에 신청하지 않아도 매월 자동이체 가능) ▶ 은행명: ▶ 계좌번호: ▶ 예금주: ▶ 결제일: ○5일 ○18일 □ 급여공제 직번 ( ) (포스텍 교직원/연구원에 한함)

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	주소, 연락처, 이메일, 기부자 정보(본교와의 관계), 납부방법(무통장 입금, 급여공제, CMS 자동이체)	발전기금 기탁(약정)	준영구

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부하셔도 발전기금 기탁(약정)은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 제3자 제공 동의(CMS 자동이체 선택 시 동의 필요)

제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
CMS 자동이체	예금주, 은행명, 계좌번호	○○은행	CMS 자동이체 기간 까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부 할 경우 CMS를 사용할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

■ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 수집‧이용 할 수 있으며,정보주체의 선택(희망자)에 따라 개인정보를 수집합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
발전기금의 소득공제 처리	주민등록번호	「소득세법시행령」 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학교발전기금 처리	성명(기관명), 전화번호, 기부정보(기부사용용도, 기부금액), 약정일자	「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률시행령」 제19조

본 신청서 상의 개인정보 제공에 동의하며 위와 같이 포스텍 발전기금을 기부(약정)합니다.

(상기 개인정보는 국세청 등록 및 기부자 예우 차원에서 대학자료 송부에 활용됩니다.)

년    월    일

기부(약정)자 :                   (서명 또는 인)

포항공과대학교 귀중